Formulario para Embarazadas

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Fecha de nacimiento (dd-mm-aaa)*

Edad*

Peso actual (kg)*

Peso antes del embarazo (kg)*

Altura (cm)*

¿Cuándo tuviste tu última regla? (dd-mm-aaaa)*

¿Cuántas semanas llevas de embarazo?*

¿Tienes fecha de parto?* ¿Tienes fecha de parto?* Si No

¿Cuál es la fecha prevista de parto? (dd-mm-aaaa)*

¿Tu trabajo es sedentario?* ¿Tu trabajo es sedentario?* Si No

Ocupación*

¿Qué quieres conseguir con esta dieta?*

¿Tienes alguna enfermedad?* ¿Tienes alguna enfermedad?* Si No

Indica tu enfermendad*

¿Tomas algún medicamento?* ¿Tomas algún medicamento?* Si No

Indica el medicamento/os que tomas*

¿Estás inmunizada contra el toxoplasma? * ¿Estás inmunizada contra el toxoplasma? * Si No No lo sé

¿Has tenido problemas con el azúcar en sangre (glucemia)?* ¿Has tenido problemas con el azúcar en sangre (glucemia)?* Si No

¿Tienes alguna alergia o intolerancia?* ¿Tienes alguna alergia o intolerancia?* Si No

Indica tu alergia*

Indica tu intolerancia*

¿Tienes antecedentes familiares con sobrepeso / obesidad?* ¿Tienes antecedentes familiares con sobrepeso / obesidad?* Si No

Indica quién de tu familia la padece. (relación familiar)

¿Tienes antecedentes familiares con hipertensión arterial?* ¿Tienes antecedentes familiares con hipertensión arterial?* Si No

Indica quién de tu familia la padece. (relación familiar)

¿Tienes antecedentes familiares con dislipemia?* ¿Tienes antecedentes familiares con dislipemia?* Si No

Indica quién de tu familia la padece. (relación familiar)

¿Tienes antecedentes familiares con diabetes?* ¿Tienes antecedentes familiares con diabetes?* Si No

Indica quién de tu familia la padece. (relación familiar)

Tipo de diabetes

¿Tienes antecedentes familiares con afecciones cardiovasculares?* ¿Tienes antecedentes familiares con afecciones cardiovasculares?* Si No

Indica quién de tu familia la padece. (relación familiar)

¿Tienes antecedentes familiares con cáncer?* ¿Tienes antecedentes familiares con cáncer?* Si No

Indica quién de tu familia la padece. (relación familiar)

Tipo de cáncer

¿Sueles comer en casa habitualmente?* ¿Sueles comer en casa habitualmente?* Si No

Número de comidas fuera de casa (a la semana)

Tipo de comida fuera de casa Tipo de comida fuera de casa Desayuno Almuerzo Cena

¿Realizas alguna actividad física?* ¿Realizas alguna actividad física?* Si No

Horas semanales de actividad física.*

Tipo de actividad física.*

¿Sueles desayunar?* ¿Sueles desayunar?* Si No

Hora

Lugar

Alimentos

Cantidad

Preparación

¿Sueles tomar algo a media mañana?* ¿Sueles tomar algo a media mañana?* Si No

Hora

Lugar

Alimentos

Cantidad

Preparación

¿Sueles tomar algo para almorzar?* ¿Sueles tomar algo para almorzar?* Si No

Hora

Lugar

Alimentos

Cantidad

Preparación

¿Sueles tomar algo de merienda?* ¿Sueles tomar algo de merienda?* Si No

Hora

Lugar

Alimentos

Cantidad

Preparación

¿Sueles cenar?* ¿Sueles cenar?* Si No

Hora

Lugar

Alimentos

Cantidad

Preparación

¿Sueles tomar tentempiés o comida entre horas?* ¿Sueles tomar tentempiés o comida entre horas?* Si No

Hora

Lugar

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Cantidad

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